EPIDEMIOLOGIA
I linfangiomi fanno parte dei tumori angioblastici, che rappresentano circa il 20% dei tumori mesenchimali. Hanno una frequenza sensibilmente minore rispetto agli emangiomi e hanno una maggiore incidenza nell’età infantile (il 90% viene identificato alla fine del 1° anno di vita) e la maggior parte di essi (circa il 70%) sono già presenti alla nascita.
Il linfangiosarcoma è un tumore angioblastico indifferenziato, raro, estremamente maligno, che si sviluppa prevalentemente in arti sede di linfedema cronico. E’ stato descritto per la prima volta nel 1948 da Stewart e Treves (sindrome di Stewart-Treves), riferendosi ad una preliminare esperienza di 6 casi di linfangiosarcoma, sviluppatosi su un linfedema post-mastectomia, dopo un periodo di tempo variabile da 6 mesi a 24 anni dall’intervento. Tale evenienza si verifica molto raramente, con una incidenza pari a circa l’1% dei casi. Le esperienze descritte in letteratura riguardano oltre 130 casi di sarcomatosi fulminante che, salvo alcuni, terminarono con l’exitus entro due anni. Il tumore può svilupparsi, oltre che su linfedemi secondari, anche sui primari, non solo potendosi localizzare agli arti superiori, ma anche a quelli inferiori, non colpendo esclusivamente pazienti di sesso femminile.
Per quanto concerna i linfomi, non si conosce la reale incidenza globale nella popolazione mondiale. L’incidenza dei linfomi in Italia è di circa 4-5000 casi /anno. Negli USA i linfomi non-Hodgkin (LNH) si trovano al VII posto tra le cause di morte per neoplasia maligna. In Italia, la mortalità si aggira sui 5 casi circa per 100.000 abitanti/anno. Invece, per la malattia di Hodgkin (MH), la mortalità è drasticamente diminuita negli ultimi 20 anni, in rapporto ai nuovi indirizzi terapeutici. Inoltre, la MH ha una incidenza che si aggira intorno al 20% di tutti i linfomi. I linfomi si sono osservati in tutte le età della vita e in entrambi i sessi, tuttavia, globalmente considerati, prevalgono nell’età media e avanzata e nei maschi.
Rispetto ai tumori primitivi del sistema linfatico, i tumori secondari sono molto frequenti. La frequenza dei tumori linfatici secondari in carcinomi in varie sedi è in media del 69%. Percentuali più elevate si hanno nei tumori del polmone (93%), dello stomaco (89%), della mammella (80%) e nei tumori epidermidi della testa e del collo (80%).
PATOGENESI
I linfangiomi fanno parte dei tumori angioblastici differenziati ed è tuttora controversa la loro esatta natura, se essi cioè siano vere neoplasie oppure malformazioni similtumorali, tipo amartomi. Nella maggior parte dei casi sono dovuti ad una anomalia primaria dei vasi linfatici periferici e, pertanto, sono su base malformativa congenita, a manifestazione precoce o tardiva. I linfangiomi cistici compaiono in territori ben definiti (collo, pavimento orale, mediastino, ascella, inguine, retroperitoneo) in stretto rapporto con la sede dei sacchi linfatici embrionali. Queste formazioni, pari, sono state riscontrate in connessione con le due giugulari interne (sacco giugulare), con la giugulare esterna e la succlavia (sacco succlavio), con le vene iliache interne (sacco linfatico posteriore). Un sacco linfatico più piccolo, impari e mediano (sacco retroperitoneale) è situato nello spazio retroperitoneale. I sacchi linfatici sono destinati a scomparire per riassorbimento. Dalla mancata o incompleta regressione e riassorbimento dei sacchi linfatici primitivi si originano i linfangiomi cistici.
La patogenesi dei linfangiosarcomi, a tutt’oggi, non è chiara, ma molti studi sembrano confermare le potenzialità angiogenetiche dell’endotelio linfatico, che sarebbero particolarmente incrementate dalla stasi linfatica cronica inveterata. Esisterebbero, inoltre, specifici fattori di accrescimento che, accumulandosi localmente a causa della linfostasi, potrebbero rappresentare il movente patogenetico fondamentale del tralignamento.
Per quanto riguarda i linfomi, si ritiene oggi che la malattia di Hodgkin rappresenti una vera e propria neoplasia maligna, per l’inesorabile progressione clinica (se non adeguatamente trattata) e per le caratteristiche morfologiche e biologiche della cellule H-RS (Hodgkin-Reed e Sternberg), che del processo costituiscono l’espressione più saliente. Gli attributi neoplastici delle cellule H-RS sono rappresentati da: capacità di proliferare, aneuploidia, carattere clonale, ecc.. Tali cellule possono trarre origine da differenti popolazioni linfoidi, riconducibili più spesso alla linea T e più raramente alla B. Hanno una spiccata capacità di produrre citochine e fattori di varia natura (interleuchine, antigeni di attivazione, molecole di adesione, fattori di crescita, ecc.). Poiché è noto che attivazione, proliferazione e differenziazione delle cellule sono controllate per lo più da segnali intercellulari e che le citochine sono fattori di coordinamento delle risposte immunologiche e infiammatorie, la MH appare quale processo neoplastico che condiziona una risposta immunologia di tipo simil-infiammatorio.
Nella patogenesi dei LNH, un piccolo gruppo deriva da cellule del compartimento linfoide centrale (pool linfoide non ancora esposto ad antigeni) ma, per la maggior parte, i LNH traggono origine da cellule mature del compartimento linfoide periferico. Con particolare frequenza il processo si avvia in linfonodi, ma è pure notevole l’incidenza dell’esordio nella milza e in altre aree extra-linfonodali soprattutto se ricche di strutture linfatiche (MALT, tessuto linfoide associato alla mucosa). I LNH a cellule B rappresentano un gruppo di elevata eterogeneità biologica e clinica. Possono originare in una delle strutture componenti i follicoli secondari (centro germinativo, area mantellare, zona marginale) dei linfonodi e della milza nonché in aree linfoidi associate alle mucose. Molti LNH a cellule T originano primariamente nell’area paracorticale dei linfonodi somatici, talora nella milza e anche in strutture linfoidi extralinfonodali.
Per quanto concerne i tumori secondari o metastatici, i tumori derivati dai tessuti epiteliali si diffondono per via linfatica nei linfonodi tributari loco-regionali, mentre i tumori connettivali seguono, nella loro diffusione a distanza, preferibilmente la via ematica. L’invasione linfoghiandolare si svolge a tappe, dal bordo del tumore si staccano minuscoli cloni cellulari che attraverso le lacune linfatiche, sotto forma di embolo neoplastico, raggiungono i precollettori e i collettori linfatici afferenti alle stazioni linfonodali satelliti. Le vie di propagazione linfatica di molti tumori sono, in linea generale, prevedibili sulla base delle conoscenze anatomotopografiche relative alla distribuzione della rete linfatica loco-regionale. Tuttavia, per fenomeni di ostruzione neoplastica linfatico-linfonodale, la metastasi può prendere vie del tutto anomale (embolia linfatica retrograda).
CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA E STADIAZIONE
I linfangiomi si distinguono in semplici, cavernosi e cistici. I linfangiomi semplici (o capillari) si localizzano prevalentemente nel sottocutaneo del volto, del collo e dei cavi ascellari, in zone corrispondenti alle fissurazioni embrionali, più di rado in organi interni. La loro struttura è formata da un intreccio di capillari rivestiti da endotelio che non contengono all’interno elementi del sangue. E’ questo il principale dato di differenziazione istologica dagli emangiomi, anche se non può essere ritenuto un dato di assoluta certezza potendo, in qualche emangioma, i lumi capillari essere privi di cellule sanguigne. E’ più tipico, ma assai meno costante, il reperto di accumuli di cellule linfoidi nel connettivo che separa i lumi capillari. Tuttavia, grazie alle moderne tecniche di indagine immunoistochimica è, oggi, possibile distinguere l’endotelio linfatico da quello ematico (D2-40, anticorpo monoclonale che marca esclusivamente l’endotelio dei piccoli vasi linfatici – E.Fulcheri 2006). I linfangiomi cavernosi, oltre che la cute e il sottocutaneo, possono interessare le mucose buccali, le labbra e la lingua con reperti di macrocheilia e macroglossia.
Si localizzano più frequentemente alla regione cervicale e a quella ascellare, più raramente agli arti, alle palpebre, all’inguine e agli organi interni (polmoni, intestino, retroperitoneo, ecc.). Sono formati da una rete di ampi spazi rivestiti da endotelio, vuoti o contenenti linfa, con una spessa parete connettivale che può comprendere elementi muscolari. I linfangiomi cistici (o igromi cistici) si trovano quasi sempre al collo e alle regioni ascellari. Più rare le localizzazioni mesenteriche e retroperitoneali. Possono raggiungere dimensioni notevoli (sino a oltre 15 cm. di diametro). Il tumore ha un aspetto spugnoso quando è costituito da una struttura multiloculare, ma può anche presentarsi sotto forma di una grossa cisti unica. Istologicamente, le cisti sono rivestite da endoteli appiattiti e separate da un’esile trama fibrosa. I linfangiomi mesenterici hanno contenuto lattescente simile a chilo (linfangiomi chilosi). Una varietà particolare di linfangioma è il lymphangioma circumscriptum a localizzazione cutanea, di dimensioni variabili, con possibile interessamento anche del sottocutaneo, caratterizzato da numerosi e dilatati vasi linfatici in papille dermiche sottostanti un’epidermide che mostra un grado variabile di acantosi e ipercheratosi. Tali lesioni possono comparire su cute normale o su arti linfedematosi e avere un aspetto di tipo verrucoso, con possibile ulcerazione e linforragia.
Il linfangiosarcoma, macroscopicamente, appare sotto forma di multiple efflorescenze nodulari, di aspetto nummulare e di colore blu scuro-violetto, talora confluenti a carta geografica e, spesso, ricolme di pus e contenuto emorragico. Dal punto di vista istopatologico, sono state rilevate strutture vascolari con cellule endoteliali fusiformi in aggregati cordoniformi e in parte reticolari, sovente includenti zone lacunari, tappezzate da endotelio mono-o pluristratificato, con periciti e fibroblasti. Nelle zone in cui le cellule apparivano più compatte, è stata rilevata la presenza di nuclei polimorfi con atipie mitotiche e in alcune zone lo stroma sarcomatoso era stato sostituito da seni linfatici e lacune ematiche.
Per quanto concerne i linfomi, caratteristica essenziale del quadro morfologico della malattia di Hodgkin è il sovvertimento della normale struttura linfonodale ad opera di un processo simil-granulomatoso, in cui si ravvisano una componente cellulare neoplastica (cellule H-RS) e una reattiva (linfociti, plasmacellule, granulociti, macrofagi, fibroblasti), intimamente commiste. La MH si può classificare in 5 tipi: a predominanza linfocitica; a sclerosi nodulare; a cellularità mista; a deplezione linfocitica; forma classica ricca di linfociti. Per il linfoma non-Hodgkin un inquadramento classificatorio istopatologico è di difficile realizzazione per la pluralità dei quadri istocitologici, le multiformi espressioni cliniche, la diversità del decorso e della prognosi. La classificazione REAL (Revised European-American Classification of Lymphomas) rappresenta un tentativo di interpretare criticamente i quadri linfomatosi in base a tutte le informazioni che oggi possediamo sul processo linfomatoso: LNH a cellule B, l. derivati da precursori cellulari B (leucemia/linfoma B-linfoblastico) e l. derivati da cellule B periferiche (leucemia linfatica cronica a cellule B, leucemia prolinfocitica B, linfoma linfocitico a piccole cellule, linfoma linfoplasmacitoide o immunocitoma, linfoma delle cellule mantellari, linfomi del centro follicolare, linfoma a cellule B della zona marginale, linfoma a cellule B monocitoidi, MALT-linfomi, tricoleucemia, plasmacitoma, linfoma a grandi cellule B, linfoma di Burkitt); LNH a cellule T e NK, l.derivati da precursori cellulari T (leucemia/linfoma T-linfoblastico) e l. derivati da cellule T periferiche (l. a cellule T-periferiche non altrimenti specificabili, leucemia linfatica cronica a cellule T, leucemia prolinfocitica T, leucemia a grandi linfociti granulati, micosi fungoide e sindrome di Sézary, l. epato-splenico a cellulte T gamma-delta, linfoma sottocutaneo di tipo panniculitico a cellule T, l. angioimmunoblastico, l. angiocentrico, l. primitivo intestinale a cellule T, associato a enteropatia, linfoma/leucemia dell’adulto a cellule T, l. a grandi cellule anaplastiche).
Di particolare interesse chirurgico sono i MALT-linfomi. Si tratta di neoplasie derivate da tessuto linfoide associato alle mucose (MALT), che comprende il Gut-associated lymphoid tissue (GALT) e il Bronchus-associated lymphoid tissue (BALT), ambedue indicanti organi nella cui mucosa sono fisiologicamente presenti strutture linfoidi. Successivamente si è notato che nello stomaco (benché dotato di mucosa) e in alcuni organi privi di mucosa, un tessuto tipo MALT è assente in condizioni normali ma può formarsi a seguito di eventi flogistico-reattivi o autoimmuni. Si è pertanto distinto un MALT primitivo e un MALT secondario (ad esempio: la gastrite follicolare cronica da H.pylori, la tiroidite di Hashimoto, ecc.). Il MALT può avere origine uni o multi-centrica nello stesso viscere e un reperto istopatologico basilare dei MALT-LNH di basso grado è la presenza di lesioni linfoepiteliali ad opera di centro-like (CCL) cells, che invadono e disgregano le strutture epitelio-ghiandolari dell’organo sede del linfoma. I MALT-LNH di basso grado possono evolvere in forme ad alto grado di malignità, caratterizzate da cellule a morfologia centroblastica e/o plasmablastica e/o anaplastica. Il 30-50% dei l. primitivi extralinfonodali insorge nel tratto gastro intestinale. Si tratta quasi esclusivamente di LNH. La stadiazione dei linfomi primitivi del tratto gastrointestinale comprende: Stadio I – Interessamento esclusivo del tratto gastro intestinale, senza coinvolgimento della sierosa (localizzazione primaria singola o localizzazioni multiple, non contigue); Stadio II – Estensione del linfoma dalla sede gastrointestinale primitiva ai linfonodi (regionali tributari – II1 – o addominali disseminati – II2); Stadio III – Superamento della sierosa con infiltrazione di organi e/o strutture adiacenti; Stadio IV – Interessamento extralinfonodale disseminato o coinvolgimento linfonodale sopradiaframmatico.
Nei tumori secondari, poiché i linfatici afferenti sboccano nei seni marginali, è in questa sede che sono all’inizio localizzate le metastasi. Successivamente, si diffondono a tutto il linfonodo che, tuttavia, può conservare ancora integra la capsula. Poi, si ha diffusione da linfonodo a linfonodo e, per invasione extracapsulare, i linfonodi affetti aderiscono tra loro e il tumore sconfina nei tessuti circostanti. Dal tumore linfatico secondario possono partire cloni cellulari tumorali che, attraverso la via linfatica efferente, colonizzano altri linfonodi e possono invadere la corrente sanguigna (in particolare, attraverso il dotto toracico in sede sovraclaveare sinistra).
FISIOPATOLOGIA E CLINICA
Il linfangioma semplice è mal differenziabile dalla linfangectasia sia per i caratteri clinici che per quelli istopatologici. Si presenta sotto forma di rilevatezza di varie dimensioni, di colore bianchiccio, di consistenza molle, facilmente depressibile. La sede più frequente è il sottocutaneo del volto e del collo. I linfangiomi semplici si accrescono lentamente e, solitamente, non sono causa di disturbi notevoli, salvo il danno estetico. I linfangiomi cavernosi, all’esame obiettivo, si presentano come aree bluastro-rossastre, intercalate ad aree traslucide e punti di consistenza aumentata insieme a zone riducibili con la palpazione. E’ classica la localizzazione alla lingua (macroglossia) e alle labbra (macrocheilia). Oltre alla deformità visibile, il linfangioma cavernoso a sede orale può essere d’impaccio alla parola, alla deglutizione e alla respirazione. Le complicazne principali sono rappresentate dall’ulcerazione cutanea o mucosa con conseguenti emorragia e/o linforragia e dalle linfangiti ricorrenti. Il linfangioma cistico si localizza prevalentemente al collo e raramente si estende al mediastino, alla regione ascellare, alla lingua. Nella maggioranza dei casi la sintomatologia è scarsa. Tuttavia, la forzata posizione in opistotono del bambino può tradursi in difficoltà dell’alimentazione e del respiro. Nelle estensioni alla lingua, al pavimento orale e/o al mediastino possono insorgere disfagia e dispnea. L’insufficienza respiratoria grave è più comune nei rari linfangiomi cistici cervico-mediastinici a clessidra. In coincidenza di un’affezione respiratoria o per emorragia nel contesto del tumore si può avere un improvviso e considerevole aumento di volume del linfangioma. L’infezione è una complicanza rara ma assai temibile e la rottura può portare ad un chilotorace.
Il decorso clinico e i singoli stadi di sviluppo del linfangiosarcoma di Stewart-Treves sono uniformi. La malattia colpisce un arto linfedematoso, iniziando con la spontanea comparsa di ecchimosi o ematomi dolenti e dolorabili, noduli bluastri, placche cutanee, papule e ulcerazioni. Decorso e istopatologia della s. di S.-T- sono molto simili a quelli che furono descritti per la prima volta da Kaposi nel 1872, giungendo alla denominazione di sarcoma idiopaticum multiplex haemorragicum nel 1894. Ackermann e Murray (1963), hanno dimostrato che, in realtà, si tratta di due quadri sostanzialmente diversi. La differenza più importante riguarda la prognosi. Nel sarcoma di Kaposi possono passare molti anni, talvolta anche decenni, tra la manifestazione delle efflorescenze iniziali e quella massiccia dei noduli, mentre nella s. di S.-T., il decesso avviene, per solito , entro due anni. Il sarcoma di Kaposi colpisce soprattutto gli uomini, mentre la s. di S.-T. è assolutamente predominante nelle donne (in relazione al linfedema post-mastectomia). Inoltre, il sarcoma di Kaposi tende ad associarsi con l’AIDS, in tale evenienza con prognosi più infausta.
La malattia di Hodgkin è caratterizzata da un quadro clinico d’esordio variabile da caso a caso, per la possibile presentazione in stadi diversi di diffusione della malattia, con diverse localizzazioni e con assenza o presenza di sintomi generali: febbricola o rialzi termici elevati ed irregolari, sudorazione notturna (soprattutto alla nuca), prurito generalizzato o distrettuale, astenia profonda, calo ponderale. Costante è la precoce comparsa di linfoadenomegalie superficiali e/o profonde. Tra le localizzazioni superficiali prevalgono le latero-cervicali e le sovraclaveari (specie del lato sinistro del collo). I linfonodi superficiali hanno dimensioni variabili, caratterizzati dal rapido aumento di volume, consistenza dura e superficie liscia, indolenti (caratteristica, ma infrequente, è la spiccata dolorabilità dopo ingestione di alcolici), mobili e isolati all’inizio, tendono successivamente a confluire in pacchetti e ad aderire ai tessuti circostanti. La localizzazione mediastinica può causare una sindrome mediastinica per interessamento delle strutture vascolari e nervose, aeree e digestive del mediastino. Le localizzazioni linfonodali addominali sono spesso clinicamente silenti o provocano generici disturbi digestivi. In casi più rari determinano una stasi periferica linfatico-venosa agli arti inferiori e ai genitali esterni. Per quanto concerne il linfoma non-Hodgkin, l’esordio, sempre insidioso in tutte le sue forme, è talora caratterizzato da progressiva tumefazione simmetrica dei linfonodi superficiali in sedi sopra e sottodiaframmatiche, altre volte (10%) da splenomegalia apparentemente isolata, oppure da lenta anemizzazione o da comparsa di noduli cutanei. I linfonodi superficiali hanno disposizione simmetrica e di solito dimensioni modeste, mobili, non dolenti, superficie liscia e consistenza parenchimatosa, non aderiscono alla cute né formano pacchetti, almeno fino a fasi avanzate. Possono reperirsi grosse masse linfonodali addominali confluenti retroperitoneali e mesenteriche. L’anello di Waldeyer e le tonsille possono essere ipertrofici, causando disturbi della deglutizione e della fonazione. La milza è solitamente ingrandita e può raggiungere dimensioni rilevanti. Meno frequente è l’epatomegalia e raro è l’ittero da compressione sulle vie biliari da parte dei pacchetti linfonodali dell’ilo epatico.
Per quanto concerne la valutazione clinica di noduli di possibile natura neoplastica maligna (ad es.: tiroide, mammella, cute, ecc.), è necessario sempre ricercare, attraverso la palpazione delle stazioni linfoghiandolari satelliti (regione cervicale, sovraclaveare, ascella, inguine), l’esistenza o meno di linfoadenomegalie che possono essere in rapporto con la presenza di una localizzazione secondaria metastatica linfonodale regionale del tumore stesso.
DIAGNOSI
Per quanto concerne i linfangiomi, il sospetto diagnostico viene posto sulla base delle caratteristiche cliniche sopra descritte e la diagnosi precisa si avvale dell’ecografia, della TC e della RM, che sono in grado di fornire anche indicazioni sulla estensione della patologia stessa e dei rapporti che la neoformazione contrae con le strutture viciniori. L’esame linfoscintigrafico può evidenziare l’eventuale correlazione del linfangioma con le vie linfatiche principali di drenaggio dell’area interessata, in particolare per le localizzazioni agli arti. Tali informazioni sono di fondamentale importanza sotto il profilo diagnostico preventivo sulla possibile comparsa di un linfedema secondario dopo asportazione chirurgica della neoplasia.
Nel linfangiosarcoma, molto utile è l’esame bioptico dei noduli cutanei aventi le caratteristiche cliniche sopra descritte e confermate dallo studio con TC e RM. Anche in questo caso, la linfoscintigrafia è in grado di fornire notizie utili sulla compromissione del drenaggio linfatico sia superficiale che profondo dell’arto o degli arti colpiti, considerando per lo più che nella maggioranza dei casi il linfangiosarcoma compare su arti già linfedematosi.
Le indagini raccomandate pr accertare la diagnosi e l’estensione (stadiazione) dei linfomi (MH e LNH) comprendono: Esami clinici e di laboratorio (anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici routinari e opzionali tipo dosaggio delle Ig, immunoelettroforesi del siero, ecc., monitoraggio immunologico); Esami diagnostici per immagini (Rx torace, Ecografia addominale e/o di organi superficiali tipo linfonodi, tiroide, ecc., TC toraco-addomino-pelvica, RM e altri opzionali tipo Rx tubo digerente, PET, linfografia, ecc.); Esami invasivi routinari (biopsia linfonodale chirurgica, osteomielobiopsia e agoaspirato midollare, rachicentesi ed esame citologico del liquor); Esami invasivi opzionali (laparotomia o laparoscopia con splenectomia e biopsie multiple, paracentesi di versamento pleurico, pericardio, addominale ed esame citologico, endoscopia digestiva).
Infine, per quanto riguarda la ricerca di tumori linfonodali secondari, particolarmente utili si sono dimostrate le indagini ecografica e TC, che consentono una precisa stadiazione del tumore primitivo, non solo in termini di dimensioni ed estensione locale della lesione (T), ma anche in termini di metastasi linfonodali (N) e a distanza (M).
TERAPIA
Nei piccoli linfangiomi cistici asintomatici l’intervento chirurgico immediato non ha indicazione. E’ meglio differire l’atto chirurgico ad una età più adulta per agevolare l’atto chirurgico. L’indicazione chirurgica d’urgenza è posta soltanto dalla complicazione suppurativa, che impone l’incisione e il drenaggio, e dall’insufficienza respiratoria acuta che rende necessari la tracheotomia e/o il posizionamento di un drenaggio in aspirazione in rigorose condizioni di asepsi. La terapia sclerosante del linfangioma del collo è sconsigliata per il rischio di lesioni vascolari o nervose. L’unica terapia effettiva è l’exeresi chirurgica, che raramente è radicale in quanto il linfangioma cistico, specie se è esteso, spesso non ha netti confini e si infiltra fra le strutture circostanti, da cui il rischio di ledere strutture nervose importanti (VII, XI, XII paio dei nervi cranici). Per questa ragione la recidiva non è rara ed è necessario eseguire interventi chirurgici ripetuti più o meno ravvicinati nel tempo.
Nel caso di linfangiosarcoma, l’exeresi chirurgica dei noduli risulta spesso di valore palliativo, ma sono note anche guarigioni durature dopo ampia exeresi di singoli noduli. Tuttavia, la diagnosi precoce di un linfangiosarcoma rappresenta il dato più importante in senso preventivo e terapeutico, oltre che prognostico. Nel caso di singoli noduli, di aspetto istologicamente ancora benigno e cioè non invasivo né infiltrante, si potranno mettere in atto, dopo un’ampia escissione chirurgica degli stessi idonee procedure radioterapiche e un accurato follow-up. In presenza, invece, di quadri istopatologici chiaramente maligni, con un grado di disseminazione tale che sia facile prevedere uno sviluppo fulminante, l’amputazione con la disarticolazione dell’arto sarà, allora indispensabile, in quanto la chemioterapia, sia loco-regionale (perfusione isolata ipertermia dell’arto) che sistemica (immunoterapia con interleuchina-2), non ha fornito risultati incoraggianti, con una sopravvivenza media di 18 mesi.
Per quanto concerne i linfomi, eccetto una minima parte del tutto refrattaria, generalmente sono suscettibili di controllo più o meno completo e duraturo, se sottoposti ad adeguata terapia. I mezzi terapeutici di cui disponiamo sono rappresentati da: radiazioni ionizzanti, farmaci citostatici antiblastici, sostanze capaci di modulare le risposte dell’organismo al tumore (corticosteroidi, interferone, ecc.), trapianto di cellule staminali midollari o periferiche, approccio chirurgico, ecc.. A proposito dell’approccio chirurgico, il ruolo della chirurgia nel trattamento dei linfomi riguarda principalmente due aspetti: la stadiazione (laparosplenectomia, in particolare nei l. di Hodgkin) e la chirurgia d’organo (asportazione delle forme tumorali, più frequenti tra i l. non-Hodking). La stadiazione chirurgica comprende la splenectomia, la biopsia epatica, l’asportazione di linfonodi apparentemente aumentati di volume, applicando in ogni sede clips metalliche di riferimento per la successiva radioterapia. Pertanto, la stadiazione chirurgica è indicata quando è necessaria l’irradiazione, mentre appare inutile quando il trattamento consiste esclusivamente nella chemioterapia (MH al I e II stadio; LNH al I stadio). La splenectomia è indicata a qualunque stadio quando sia presente una grave splenomegalia ed è controindicata al di sotto dei 15 anni (rischio di sepsi post-splenectomia fulminante). La chirurgia assume un ruolo fondamentale nel linfoma extranodale (tumore d’organo). L’organo più colpito è lo stomaco, in particolare nella forma di LNH a cellule B. La sopravvivenza a distanza è maggiore rispetto al carcinoma dopo chirurgia aggressiva. La radicalità chirurgica oncologica si è dimostrata dipendente da dimensioni, penetrazione e diffusione del tumore, ma non dall’istotipo. Il l. nei primi stadi (I e II) consente una sopravvivenza analoga a quella dell’early cancer (90-95% a 5 anni). Negli stadi più avanzati (III e IV) si può comunque considerare una exeresi chirurgica a scopo oncoriduttivo e sintomatico, avendo fornito la palliazione risultati sorprendentemente buoni, anche a lungo termine, proprio per le caratteristiche meno aggressive del l. rispetto al carcinoma. Un’altra più rara indicazione extranodale alla chirurgia dei LNH è quella che riguarda il tenue, in particolare l’ileo. Generalmente, il quadro clinico si manifesta in relazione ad una complicanza occlusiva o in rapporto alla comparsa di una tumefazione dolente e palpabile, accompagnata a dimagramento. Si esegue la resezione del tratto intestinale interessato e la linfoadenectomia in corrispondenza del relativo ventaglio mesenterico. La chirurgia radicale di un tumore maligno epiteliale prevede, in linea generale, anche l’ampia exeresi linfonodale loco-regionale, la quale svolge sicuramente un ruolo curativo, nel caso in cui la diffusione della neoplasia si sia arrestata a questo livello, senza metastasi ematogene a distanza, e ha comunque un significato importante ai fini prognostici, in quanto consente di stadiare precisamente la malattia e di stabilire, pertanto, la corretta strategia terapeutica integrata (chemioterapia, radiazioni, ecc.).
Nei linfangiomi, la scleroterapia percutanea riveste attualmente un ruolo terapeutico importante in particolare nelle forme tissutali microcistiche e negli igromi cistici, in quanto consente di ottenere in maniera non invasiva buoni risultati clinici con la regressione pressoché completa delle vescicole o delle lacune linfatiche. A seconda delle dimensioni della lesione viene scelto il mezzo sclerosante più idoneo: nelle forme di calibro minore viene preferibilmente impiegato il polidocanolo, in quelle più voluminose con ampi spazi linfatici è utile ricorrere all’etanolo o all’Ethibloc. L’iniezione dell’agente sclerosante deve essere sempre seguita da un’adeguata compressione selettiva loco-regionale, in particolar modo nelle forme lacunari di grosse dimensioni.
Terapie complementari e alternative alla chirurgia sono da considerare, in particolare, nel trattamento dei linfomi, la cui terapia si basa principalmente su una combinazione di radiazioni e chemioterapici, associati a molteplici presidi coadiuvanti: trasfusioni di sangue in toto o di concentrati eritrocitari o di plasma arricchito di piastrine, anabolizzanti, vitamine (A,C, folati), antiemetici, antibiotici e chemioterapici antibatterici e antimicotici, fattori di crescita ematopoietica (eritropoietina), trapianto di cellule staminali midollari o periferiche autologhe o allo geniche, ecc. La sensibilità delle cellule linfomatose alle radiazioni e ai citostatici e l’efficacia eradicante dei presidi antitumorali sono in rapporto a molte variabili (caratteristiche biologiche delle cellule linfomatose, estensione e volume del processo morboso, ecc.) e così pure la tolleranza dell’organismo alle terapie antitumorali è a sua volta in rapporto all’età del paziente e al grado di compromissione dell’organismo per il l. in atto o per eventuali precedenti malattie.
Per quanto concerne la linfoadenectomia radicale a scopo oncologico, condotta in sedi critiche quali l’ascella e l’inguine, nel trattamento di tumori di origine epiteliale (mammella, vulva, pene, melanoma, ecc.), tale exeresi linfonodale chirurgica non è scevra da complicanze sia precoci (linforrea, linfangiti, deiscenza della sutura) che tardive (linfedema). Per quanto concerne la mammella, per esempio, l’incidenza del linfedema secondario dell’arto superiore nelle donne sottoposte a mastectomia o quadrantectomia con linfoadenectomia ascellare è pari a 20-25%, sino al 35-40% con l’associazione della radioterapia. Il linfedema degli arti inferiori secondario al trattamento di tumori della sfera ginecologia e urologica compare in una percentuale variabile dal 5% al 30%. Ecco che si comprende facilmente l’importanza di una metodica alternativa alla linfoadenectomia radicale, che è rappresentata dalla tecnica del linfonodo sentinella. Per linfonodo sentinella si intende il primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico dell’area sede del tumore primitivo e che è pertanto sede di impianto metastatico iniziale del tumore. Tale metodica consente un razionale approccio chirurgico alle stazioni linfonodali regionali e riduce l’invasività della chirurgia stessa, diminuendo significativamente l’incidenza delle complicanze sopra riportate, permettendo, comunque, un’accurata valutazione istologica e immunoistochimica dei linfonodi a maggior rischio di metastasi, nonché fornendo un’adeguata stadiazione della malattia.
GALLERY
Figura A
Figura B
Figura C
