PREVENZIONE PRIMARIA, SECONDARIA E TERZIARIA
La prevenzione del linfedema comprende aspetti di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Per prevenzione primaria viene intesa la raccolta accurata di dati anamnestici, che mirino alla ricerca di fattori di rischio per la comparsa del linfedema, quali fattori biologici (sesso, costituzione, in particolare l’obesità, status ormonale, familiarità), igienico-ambientali e climatici, l’attività lavorativa e gli eventi maggiormente significativi nell’anamnesi patologica remota, e di fattori di protezione, quali stile ed abitudini di vita (regime alimentare, misure igieniche, attività sportiva), cultura socio-sanitaria della Medicina Preventiva, anche in relazione alla patologia della circolazione linfatica (analogamente a quanto oggi viene già praticato nell’ambito delle malattie cardiovascolari, arteriose e venose), nonché studi epidemiologici su scala regionale, nazionale, europea e mondiale. Per la maggior parte dei fattori di rischio e di protezione, tuttavia, non si conosce ancora precisamente il meccanismo di azione.
La prevenzione secondaria include l’esame clinico del malato e l’esecuzione della linfoscintigrafia, che può evidenziare una condizione di stasi linfatica dell’arto interessato ancor prima della manifestazione clinica della stessa. Le principali cause di linfedema secondario sono rappresentate da interventi chirurgici, irradiazioni, infezioni, infestazioni (filariasi), traumatismi, coinvolgimento linfonodale metastatico, ecc. Gli interventi chirurgici a maggior rischio comprendono la mastectomia radicale, l’operazione di Wertheim-Meigs, interventi urologici di natura oncologica, interventi di chirurgia oncologica addominale, linfoadenectomia in sede ascellare o inguinale ed altri interventi, quali l’asportazione di lipomi in sedi critiche (inguine, ascella), safenectomia, ernioplastica inguino-crurale.
La prevenzione terziaria si realizza negli stadi più avanzati del linfedema, evitando che l’accumulo di tessuto fibro-adiposo prodotto dalla stasi linfatica cronica aumenti il rischio di nuove infezioni e sia causa di una scadente qualità di vita.
ASPETTI DI DIAGNOSI E TRATTAMENTO
(con particolare riguardo al linfedema secondario dell’arto superiore)
Nonostante l’evoluzione tecnica nella terapia chirurgica del cancro della mammella, il problema del linfedema secondario dell’arto superiore omolaterale alla patologia mammaria è, tuttora, molto importante, sia per l’alta incidenza di tale complicanza, che per le possibilità di prevenzione.
Dall’analisi della Letteratura internazionale sugli aspetti epidemiologici risulta che l’incidenza del linfedema secondario dell’arto superiore varia dal 5 al 25% delle donne sottoposte a mastectomia o quadrantectomia e linfoadenectomia ascellare, sino al 40%, con l’associazione della radioterapia. Un certo grado di linfostasi può, tuttavia, essere riscontrato in quasi tutte le pazienti dopo linfoadenectomia ascellare e può essere dimostrato dalla linfoscintigrafia, ancor prima della comparsa clinica del linfedema. Il tempo di comparsa dell’edema rimane, comunque, imprevedibile, potendo variare da una evidenza clinica immediata o precoce, ad una tardiva, dopo mesi o anni, e spesso scatenata da linfangiti acute erisipeloidi.
I progressi verificatisi nella tecnica linfoscintigrafica, come già accennato, hanno consentito di studiare le pazienti anche in assenza di edema clinicamente manifesto, fornendo dati significativi sulle correlazioni tra tipo ed estensione delle anomalie anatomiche del circolo linfatico dell’arto esaminato con la comparsa ed il successivo grado di evoluzione del linfedema.
Tenendo conto di tali considerazioni, è stato condotto dal gruppo di studio genovese una ricerca su pazienti sottoposte a terapia per cancro mammario al fine di determinare e verificare l’incidenza del linfedema secondario e di analizzare metodiche diagnostiche e terapeutiche di tipo preventivo che potessero consentire di ridurre la possibilità di comparsa di tale complicanza.
L’incidenza del linfedema secondario dell’arto superiore riportata dai vari gruppi di studio risulta molto variabile (dal 5 al 45% dei casi). Tale variabilità dipende da diversi fattori tra i quali principalmente la diagnosi di linfedema, che spesso viene posta solo quando si raggiungono stadi già avanzati, il protocollo di trattamento del carcinoma mammario (impiego o meno della tecnica del linfonodo sentinella, della radioterapia, ecc.) e, infine, la sensibilizzazione della donna mastectomizzata a tale tipo di patologia (misure di prevenzione nei confronti di episodi linfangitici). E’ auspicabile a questo scopo una più stretta collaborazione interdisciplinare per favorire più frequenti scambi di esperienze ed opinioni relative proprio a tale ambito linfangiologico.
Le procedure diagnostiche e terapeutiche di ordine preventivo, impiegate in questo studio, hanno permesso di ridurre significativamente il tasso di incidenza del linfedema a confronto con il gruppo di pazienti non sottoposte al protocollo di prevenzione.
Nella Letteratura internazionale possiamo osservare come venga sottolineata l’importanza della linfoscintigrafia nell’individuazione di una iniziale stasi linfatica all’arto interessato, ancor prima che possa comparire un linfedema clinicamente manifesto. Nel gruppo di pazienti sottoposte a linfoscintigrafia si sono potuti selezionare i casi a maggior rischio di comparsa del linfedema, che sono stati, pertanto, trattati mediante procedure terapeutiche atte a contenere quanto più possibile la tendenza alla stasi linfatica e, inoltre, a stimolare vie linfatiche suppletive di drenaggio.
Le misure terapeutiche adottate di tipo medico e fisico-riabilitativo risultano di facile impiego, ma richiedono, tuttavia, per essere condotte nella maniera più appropriata, una specifica conoscenza ed esperienza in ambito linfangiologico.
Le pazienti che non rispondono adeguatamente al trattamento medico-fisico e che nonostante la terapia presentano un edema ingravescente, complicato da episodi di linfangite, vengono selezionate per l’intervento microchirurgico derivativo linfatico-venoso. Le metodiche di Microchirurgia Linfatica richiedono un training particolare ed un’ampia esperienza clinica, che consentano di realizzare una chirurgia praticamente perfetta, sia per la buona tenuta delle anastomosi che per la loro pervietà anche a lunga distanza di tempo dall’intervento.
Grazie, pertanto, alla linfoscintigrafia e alle metodiche terapeutiche medico-fisiche e microchirurgiche realizzate precocemente è oggi possibile trattare il linfedema ai primi stadi, ottenendone una regressione quasi totale, sino al raggiungimento della guarigione clinica o, addirittura, prevenirne la comparsa, qualora si ravvisino all’esame linfoscintigrafico alterazioni precliniche del drenaggio linfatico dell’arto omolaterale alla linfoadenectomia ascellare, realizzando anastomosi microchirurgiche contestualmente alla dissezione linfonodale ascellare (prevenzione chirurgica primaria).
Più recentemente, i favorevoli e significativi risultati ottenuti con la procedura complementare di Fibro-Lipo-Linfo Aspirazione regolata con approccio “Lymph Vessel Sparing” negli stadi più avanzati di linfedema solo parzialmente responsivo alla Microchirurgia (MLVA), consentono di realizzare anche una prevenzione terziaria. Questo permette di ridurre significativamente e stabilmente il rischio di ulteriori complicanze linfangitiche e garantendo una qualità molto soddisfacente anche in pazienti in cui la patologia linfostatica è di stadio molto avanzato e disabilitante.
La prevenzione secondaria include l’esame clinico del malato e l’esecuzione della linfoscintigrafia, che può evidenziare una condizione di stasi linfatica dell’arto interessato ancor prima della manifestazione clinica della stessa. Le principali cause di linfedema secondario sono rappresentate da interventi chirurgici, irradiazioni, infezioni, infestazioni (filariasi), traumatismi, coinvolgimento linfonodale metastatico, ecc. Gli interventi chirurgici a maggior rischio comprendono la mastectomia radicale, l’operazione di Wertheim-Meigs, interventi urologici di natura oncologica, interventi di chirurgia oncologica addominale, linfoadenectomia in sede ascellare o inguinale ed altri interventi, quali l’asportazione di lipomi in sedi critiche (inguine, ascella), safenectomia, ernioplastica inguino-crurale.
La prevenzione terziaria si realizza negli stadi più avanzati del linfedema, evitando che l’accumulo di tessuto fibro-adiposo prodotto dalla stasi linfatica cronica aumenti il rischio di nuove infezioni e sia causa di una scadente qualità di vita.
STATO ATTUALE DELLA RICERCA E PROSPETTIVE FUTURE
Nei pazienti a rischio anamnestico potenziale, pertanto, risulta essenziale l’educazione del malato all’autoesame, l’esecuzione periodica di controlli specialistici e la linfangioscintigrafia. D’altro canto, pazienti senza rischio anamnestico possono essere, comunque, educati all’autoesame e sottoposti a controlli clinici a distanza di tempo dall’intervento primitivo.
La Prevenzione del Linfedema Secondario prevede un approccio interdisciplinare che comprende specialisti di varie discipline mediche e chirurgiche (chirurghi generali, urologi, ginecologi, radioterapisti, oncologi, ecc.), con l’obiettivo di approfondire quelli che sono i fattori di rischio per la comparsa del linfedema in pazienti sottoposti a determinati trattamenti chirurgici e/o radioterapici, individuare modalità di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, a seconda dei casi, realizzare protocolli preventivi specifici per le diverse branche specialistiche.
Il protocollo di prevenzione del linfedema secondario, che comprende aspetti clinici e strumentali (linfoscintigrafia), può rappresentare una guida sulla base della quale impostare, durante lo svolgimento dell’attività clinica quotidiana di ciascun specialista (chirurgo generale, urologo, ginecologo, oncologo, radioterapista, ecc.), un idoneo iter diagnostico, clinico e terapeutico, rivolto alla prevenzione della comparsa di una più o meno marcata condizione di linfostasi nell’arto o negli arti interessati in pazienti a rischio, sottoposti ad intervento chirurgico o radioterapia per una patologia primaria, spesso già grave di per sé (neoplasie maligne), al fine di salvaguardare la qualità di vita del malato e di prevenire, altresì, le frequenti e debilitanti complicanze linfangitiche, oltre al temibile, ma possibile, seppur raro, impianto di tessuto linfangiosarcomatoso (S. di Stewart-Treves) nello stesso arto linfedematoso.